Psychotraumatisme en cabinet : le repérer quand personne n'en parle

Les patients qui viennent consulter « pour un traumatisme » sont l'exception. La règle, ce sont ceux qui viennent pour un sommeil détruit, une irritabilité qui abîme leur couple, une anxiété sans objet, des douleurs que la médecine ne s'explique pas, ou une succession de relations qui finissent toujours de la même manière. Le traumatisme est là, mais il n'est pas dans la demande. Il est dans ce que la demande contourne.

C'est le premier piège du psychotraumatisme en cabinet : il se présente déguisé. Le second piège, c'est qu'une fois qu'on l'a repéré, on peut faire beaucoup de mal en voulant trop bien faire.

Les portes d'entrée trompeuses

Certains motifs de consultation méritent qu'on garde l'hypothèse traumatique à l'esprit, sans la plaquer. L'insomnie chronique qui résiste aux règles d'hygiène du sommeil, surtout quand l'endormissement est vécu comme un moment de danger. L'hypervigilance qui se présente comme de l'anxiété généralisée mais qui a des déclencheurs précis, même si la personne ne les a jamais reliés entre eux. Les colères disproportionnées, honteuses, que le patient lui-même ne comprend pas. Les somatisations tenaces. Et cette forme particulière de répétition relationnelle où la personne semble retrouver, partenaire après partenaire, la même configuration qui la blesse.

Aucun de ces éléments ne suffit à conclure. Ensemble, ils dessinent une zone où il vaut la peine de regarder.

Trois signaux discrets

Le premier signal, c'est la disproportion entre un déclencheur et la réaction qu'il provoque. Une remarque anodine, une odeur, un ton de voix, et la personne bascule : elle s'effondre, s'emporte, ou se ferme complètement. Quand vous demandez ce qui s'est passé, elle ne sait pas. Elle sait seulement que c'était insupportable. Cette réponse « je ne sais pas », sincère, est souvent plus significative qu'un long récit.

Le deuxième signal, ce sont les évitements devenus mode de vie. Pas les évitements conscients, que la personne peut nommer, mais ceux qui se sont organisés en habitudes : ne jamais prendre tel chemin, ne jamais rester seul avec certaines personnes, ne jamais dormir ailleurs que chez soi. Le patient ne les présente pas comme des évitements. Il les présente comme des préférences, ou ne les présente pas du tout. C'est en reconstituant une semaine ordinaire qu'ils apparaissent.

Le troisième signal, le plus subtil, c'est la dissociation légère en séance. Le regard qui décroche pendant quelques secondes. Le débit qui devient monotone au moment d'aborder certains sujets, comme si la personne lisait le récit de quelqu'un d'autre. Les trous dans la chronologie d'une période précise. Rien de spectaculaire. Mais quelque chose, dans la présence du patient, s'absente. Si l'on n'y prête pas attention, on continue la conversation avec quelqu'un qui n'est plus tout à fait là.

Poser la question sans forcer

Une fois l'hypothèse posée, l'erreur la plus fréquente est d'aller trop vite vers le récit. Demander « que s'est-il passé ? » à quelqu'un qui n'a pas les ressources pour le raconter, c'est risquer de le replonger dans l'événement sans lui donner les moyens d'en sortir. La séance devient elle-même une expérience de débordement, et le patient ne revient pas.

La question se pose autrement. En demandant la permission d'abord : « Est-ce que je peux vous poser une question sur votre histoire, sans que vous soyez obligé d'y répondre aujourd'hui ? » En normalisant : « Beaucoup de personnes qui décrivent ce que vous décrivez ont traversé des événements difficiles, parfois anciens. Est-ce que ça vous parle ? » Et en acceptant un oui sans détail, ou un non. La reconnaissance qu'il y a eu quelque chose suffit largement à la première étape. Le récit viendra quand la personne sera en mesure de le porter. Et de toute façon, ce n'est pas le récit qui soigne.

Évaluer sans se substituer à l'évaluation

Des outils existent et il ne faut pas s'en priver : la PCL-5 donne en quelques minutes une photographie des symptômes de stress post-traumatique et un point de départ pour en parler. Mais un score n'est pas un diagnostic, et un diagnostic n'est pas une compréhension. L'évaluation la plus utile reste clinique : quels symptômes, depuis quand, avec quelle intensité, quel retentissement, et surtout quelles ressources la personne a pour affronter un travail sur ces contenus. C'est cette dernière question qui décide de la suite.

Orienter, ou traiter

Quand les ressources sont là, les approches spécifiques du traumatisme, comme l'EMDR ou l'Intégration du Cycle de Vie, permettent de traiter ce que la parole seule met des années à approcher, et souvent sans exiger du patient qu'il revive la scène. Quand elles ne sont pas là, la priorité absolue est la stabilisation : du sommeil, de la sécurité, des appuis relationnels, une régulation émotionnelle minimale. Commencer le traitement d'un trauma chez quelqu'un qui n'est pas stabilisé, c'est construire l'étage avant les fondations.

Et si vous n'êtes pas formé à ces approches, orienter n'est pas un échec. C'est précisément ce que le repérage permet : que la personne arrive, enfin, au bon endroit, souvent après des années à être traitée pour autre chose.

Pour aller plus loin

Le psychotraumatisme en cabinet est l'un des trois thèmes que je propose pour une prochaine formation courte, en petit groupe, à Nice et en visio. Si le sujet vous concerne, dites-le en deux minutes ici. La lettre professionnelle vous préviendra de l'ouverture des inscriptions.

Mathieu Auriol

Psychologue clinicien et psychothérapeute à Nice

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