Psychotraumatisme en cabinet : le repérer quand personne n'en parle

Les patients qui viennent consulter « pour un traumatisme » sont l'exception. La règle, ce sont plutôt ceux qui arrivent pour un sommeil détruit, une irritabilité qui abîme leur couple, une anxiété sans objet, des douleurs que la médecine ne s'explique pas, ou une succession de relations qui finissent toujours de la même manière. Le traumatisme est bien là, mais il n'est pas dans la demande. Il est dans ce que la demande contourne.

C'est le premier piège du psychotraumatisme en cabinet, il se présente déguisé. Le second tient à ce qui se passe une fois qu'on l'a repéré, car on peut alors faire beaucoup de mal en voulant trop bien faire. Voici quelques repères qui me servent au cabinet comme en supervision.

Les portes d'entrée trompeuses

Certains motifs de consultation méritent que l'on garde l'hypothèse traumatique à l'esprit, sans pour autant la plaquer sur tout. L'insomnie chronique qui résiste aux règles d'hygiène du sommeil, surtout quand l'endormissement est vécu comme un moment de danger. L'hypervigilance qui ressemble à une anxiété généralisée mais qui a des déclencheurs précis, même si la personne ne les a jamais reliés entre eux. Les colères disproportionnées et honteuses, que le patient lui-même ne comprend pas, les somatisations tenaces, et cette forme particulière de répétition où la personne semble retrouver, partenaire après partenaire, la même configuration qui la blesse.

Aucun de ces éléments ne suffit à conclure. Réunis, ils dessinent plutôt une zone où il vaut la peine de regarder, avec prudence.

Trois signaux discrets

Le premier tient à la disproportion entre un déclencheur et la réaction qu'il provoque. Une remarque anodine, une odeur, un ton de voix, et la personne bascule, elle s'effondre, s'emporte ou se ferme complètement. Quand vous lui demandez ce qui s'est passé, elle ne sait pas. Elle sait seulement que c'était insupportable, et ce « je ne sais pas », sincère, en dit souvent davantage qu'un long récit.

Le deuxième, ce sont les évitements devenus un mode de vie. Il ne s'agit pas de ceux que la personne sait nommer, mais de ceux qui se sont organisés en habitudes, comme ne jamais prendre tel chemin, ne jamais rester seul avec certaines personnes ou ne jamais dormir ailleurs que chez soi. Le patient les présente comme des préférences, quand il les présente, et c'est en reconstituant avec lui une semaine ordinaire qu'ils finissent par apparaître.

Le troisième, le plus subtil peut-être, est la dissociation légère en séance. Le regard qui décroche quelques secondes, le débit qui devient monotone au moment d'aborder certains sujets (comme si la personne lisait le récit de quelqu'un d'autre), les trous dans la chronologie d'une période précise. Rien de spectaculaire, et pourtant quelque chose, dans la présence du patient, s'absente. Si l'on n'y prête pas attention, on poursuit la conversation avec quelqu'un qui n'est plus tout à fait là.

Poser la question sans forcer

Une fois l'hypothèse posée, l'erreur la plus fréquente consiste à aller trop vite vers le récit. Demander « que s'est-il passé ? » à quelqu'un qui n'a pas encore les ressources pour le raconter, c'est risquer de le replonger dans l'événement sans lui donner les moyens d'en sortir. La séance devient alors elle-même une expérience de débordement, après laquelle le patient, parfois, ne revient pas.

La question peut se poser autrement, en demandant d'abord la permission, par exemple « est-ce que je peux vous poser une question sur votre histoire, sans que vous soyez obligé d'y répondre aujourd'hui ? ». On peut aussi normaliser, par exemple « beaucoup de personnes qui décrivent ce que vous décrivez ont traversé des événements difficiles, parfois anciens, est-ce que cela vous parle ? ». Un oui sans détail, ou un non, sont alors des réponses à accepter telles quelles. Reconnaître qu'il y a eu quelque chose suffit largement à une première étape. Le récit viendra quand la personne sera en mesure de le porter, et de toute façon, ce n'est pas le récit qui soigne.

Les outils, et ce qu'ils ne disent pas

Des outils existent, et il serait dommage de s'en priver. La PCL-5, par exemple, donne en quelques minutes une photographie des symptômes de stress post-traumatique, et un point de départ pour en parler. Un score n'est pourtant pas un diagnostic, et un diagnostic n'est pas encore une compréhension. L'évaluation la plus utile reste clinique. Elle cherche à savoir quels symptômes sont présents, depuis quand, avec quelle intensité et quel retentissement, et surtout de quelles ressources la personne dispose pour affronter un travail sur ces contenus. C'est cette dernière question, il me semble, qui décide de la suite.

Orienter, ou traiter

Quand les ressources sont là, les approches spécifiques du traumatisme permettent de travailler ce que la parole seule met parfois des années à approcher, et souvent sans exiger du patient qu'il revive la scène en détail. L'EMDR est celle dont l'efficacité est aujourd'hui la mieux établie, l'Intégration du Cycle de Vie en est une autre. Quand ces ressources manquent, la priorité absolue est la stabilisation, c'est-à-dire retrouver du sommeil, de la sécurité, des appuis relationnels et une régulation émotionnelle minimale. Commencer le travail sur le souvenir traumatique chez quelqu'un qui n'est pas stabilisé, c'est un peu construire l'étage avant les fondations.

Et si vous n'êtes pas formé à ces approches, orienter n'est pas un échec. C'est même tout l'intérêt du repérage, permettre que la personne arrive enfin au bon endroit, souvent après des années à être soignée pour autre chose.

Mathieu Auriol

Psychologue clinicien et psychothérapeute à Nice

À propos