L'hyper-responsabilité : quand le soignant ne peut plus déposer

Il est vingt-deux heures et vous relisez pour la troisième fois le message d'un patient. Rien d'urgent, et vous répondez quand même, sinon vous ne seriez pas tranquille. Le lendemain, une séance déborde de vingt minutes parce que vous ne pouviez pas laisser partir la personne dans cet état, et le week-end, une phrase entendue mardi revient sans prévenir, au milieu d'un repas ou d'une promenade.

Pris un par un, ces gestes ressemblent à de l'engagement, et ils en sont souvent. Mis bout à bout, ils dessinent pourtant une posture que je rencontre souvent chez les confrères que je supervise, et dont je ne me crois pas tout à fait à l'abri non plus. C'est l'hyper-responsabilité, ce sentiment rarement formulé que ce qui arrive à nos patients dépend d'abord de nous. Je ne prétends pas en faire ici la théorie, plutôt partager ce que la pratique et la supervision m'en ont appris.

Responsable de quoi, exactement ?

Responsable vient du latin respondere, répondre de. Le mot a le mérite de poser la bonne question, car il ne s'agit pas de savoir si nous sommes responsables, nous le sommes, mais de savoir de quoi nous avons à répondre. Les juristes distinguent depuis longtemps l'obligation de moyens de l'obligation de résultat, et la distinction vaut bien au-delà du droit. Nous répondons du cadre que nous proposons, de la qualité de notre écoute, de notre formation, de l'évaluation du risque quand il existe, et de l'orientation quand une situation dépasse notre champ. C'est une responsabilité réelle, et elle pèse.

Nous ne répondons pas, en revanche, des choix de nos patients, de leur rythme, de ce qu'ils font entre deux séances, ni de l'issue de leur thérapie. L'hyper-responsabilité commence peut-être au moment précis où cette seconde liste glisse, sans bruit, dans la première.

C'est là tout son paradoxe, car elle a les traits du dévouement, parfois même ceux de l'humilité, et repose pourtant sur une surestimation, celle de notre poids dans la vie de l'autre. Le patient a une existence hors du cabinet, des proches, des ressources, et une part de décision qui ne nous appartient pas (et c'est heureux, puisque c'est elle qui lui permettra de changer).

Comment elle se reconnaît

Rarement par un signe spectaculaire. Plutôt par une disponibilité qui s'étend sans qu'on y prenne garde, des messages auxquels on répond le soir, des séances qui débordent, des vacances passées l'œil sur la messagerie, et j'en passe. Par la stagnation d'un patient vécue comme un échec personnel, ce que j'évoquais dans « Quand un patient n'avance pas ». Par la tentation de faire le travail à sa place, d'interpréter trop tôt, de désirer son changement davantage que lui. Par une difficulté à conclure ou à orienter, enfin, comme si passer la main revenait à abandonner.

En supervision, elle a même sa question, puisque le clinicien hyper-responsable demande presque toujours « qu'est-ce que j'aurais dû faire de plus ? », et rarement « qu'est-ce qui ne m'appartenait pas ? ». La première est sincère et mérite d'être entendue, mais elle mène rarement très loin, alors que la seconde ouvre souvent le travail.

Voici une situation type, que je retrouve sous des formes diverses. Une psychologue installée en libéral depuis quelques années ne s'absente jamais plus d'une semaine et laisse son numéro à plusieurs patients pendant ses congés. Elle le dit simplement, « s'il arrive quelque chose et que je n'ai pas répondu, je ne me le pardonnerai pas ». Tout le mécanisme tient dans cette phrase. Ce qui pourrait arriver au patient a cessé d'être partagé entre lui, son entourage, son médecin et elle, et elle le porte désormais seule.

Ce que cela coûte au patient

On présente souvent l'hyper-responsabilité comme un risque pour le soignant, et c'est exact, elle fait partie des chemins ordinaires vers l'épuisement professionnel. On dit moins qu'elle coûte aussi au patient, et c'est peut-être ce qui devrait le plus nous arrêter.

Quand nous portons tout, il porte moins. Devenus son unique recours, nous lui laissons moins d'occasions de construire ses propres appuis, et le jour où nous ne sommes pas joignables, le vide est d'autant plus difficile à traverser. Le cadre a ici une fonction thérapeutique à part entière, puisqu'une séance qui se termine à l'heure dit au patient que le lien tient sans nous, et qu'il peut supporter l'intervalle. Winnicott parlait de la mère « suffisamment bonne », celle qui ne répond pas parfaitement à tout et dont les petits manques laissent à l'enfant la place de grandir. Il me semble que nous aurions tout intérêt à nous vouloir, nous aussi, des thérapeutes suffisamment bons.

Il existe enfin un coût moins avouable. Celui qui porte trop finit souvent par en vouloir, discrètement, à ceux qu'il porte. Une fatigue qui ne se dit pas, une séance que l'on redoute, une pointe d'agacement, et le patient le perçoit, même s'il ne sait pas le nommer.

Pourquoi nous y sommes exposés

Une partie de la réponse tient à l'exercice libéral. En institution, la responsabilité se répartit entre une équipe, un médecin, une réunion où l'on dépose les situations lourdes, alors qu'en cabinet on est seul avec le suivi, et que rien dans l'organisation n'oblige à le partager.

Une autre tient au risque lui-même, car avec un patient suicidaire, la responsabilité est réelle, et la frontière entre vigilance et hyper-responsabilité devient difficile à tenir précisément là où elle compte le plus. Le travail avec des patients traumatisés ajoute sa part, car l'exposition répétée à des récits violents use, et rend plus difficile de laisser la séance au cabinet.

La dernière tient à l'histoire de chacun, et c'est sans doute la plus intime. Chez beaucoup de soignants, l'attention à l'état des autres est une disposition ancienne, installée bien avant les études, parfois dès l'enfance. C'est une ressource clinique précieuse, et un piège quand elle ne sait plus s'arrêter. Ce versant-là se travaille en thérapie personnelle, car la supervision s'occupe du suivi, et la thérapie de ce que le suivi vient toucher en nous.

Déposer, concrètement

Déposer ne veut pas dire se désengager, il s'agit plutôt de donner au poids une autre place que soi, de le répartir, de le partager, de le poser ailleurs que sur ses seules épaules.

Avec un patient à risque, cela passe par un plan de crise écrit ensemble, qui dit ce qu'il fait quand cela va mal entre deux séances, et qui il appelle. Ce plan peut nommer un proche, le médecin traitant, le 3114 (numéro national de prévention du suicide, gratuit et joignable à toute heure) et le 15 en cas de danger immédiat. Vous devenez alors une ressource parmi d'autres, et non plus la seule. Le 3114 répond aussi aux professionnels qui souhaitent un avis, et vous pouvez l'appeler vous-même. Quand le risque est sérieux, l'évaluation se partage avec un médecin.

Cela passe aussi par des règles de disponibilité posées dès le début du suivi, et tenues, qui disent quand et comment vous répondez aux messages, et ce que vous ne faites pas. Par un temps de clôture après chaque séance, quelques lignes de notes par exemple, pour que la séance reste au cabinet et ne rentre pas avec vous.

Et cela passe par la supervision, qui n'est pas réservée aux situations graves. Un suivi qui vous accompagne le soir suffit à justifier d'en parler, et s'apercevoir que bien des confrères butent sur la même difficulté allège souvent une part de la honte qui l'entoure. Si vous cherchez un tel lieu, je propose une supervision individuelle, au cabinet à Nice ou en visioconférence, dont les modalités sont sur la page Supervision.

Il faut bien commencer quelque part, et le plus simple est peut-être de se poser, au prochain message reçu à vingt-deux heures, la question du début. De quoi, au juste, ai-je à répondre ? Répondre de quelque chose n'a jamais voulu dire répondre à tout, ni à toute heure.

Mathieu Auriol

Psychologue clinicien et psychothérapeute à Nice

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